インフルエンザワクチンの予診表をあらかじめプリンターで印刷いただいた上で必要事項をご記入いただき、接種時に持参いただけますと、待ち時間短縮につながる場合がございますので、ぜひご利用ください。

なお65歳以上の患者さんにおかれましては、すでにお手元に予診表をお持ちと存じますので、この限りではございません。

 

予診表PDF(クリックしてください)